Prontuário veterinário: o que a Resolução CFMV 1.321/2020 exige e quais termos o tutor assina
O prontuário veterinário é o registro datado de cada atendimento do pet, assinado pelo veterinário. Fica guardado por pelo menos 5 anos depois do último atendimento. A Resolução CFMV 1.321/2020 diz o que ele registra e lista 10 termos que o tutor assina antes do ato. O prontuário eletrônico vale quando o sistema garante integridade e autenticidade.
O que é o prontuário veterinário, pela norma?
É o documento que conta, em ordem cronológica, tudo o que foi feito com o animal. A Resolução CFMV 1.321/2020, art. 2º, VIII, define o prontuário como documento escrito e datado, sem rasuras ou emendas. Ele é emitido e assinado só pelo médico-veterinário.
O mesmo inciso diz o que entra: atendimentos ambulatoriais e clínicos, vacinas, exames e cirurgias. E pede que a autenticidade e a integridade das informações sejam garantidas.
Duas consequências práticas para quem usa sistema:
- Sem rasura vira sem edição. No sistema, o registro de um atendimento não deve ser apagado nem reescrito. A correção entra como adendo, com data, hora e autor.
- Tudo compõe o prontuário. Pelo art. 3º, os documentos emitidos pelo veterinário compõem o prontuário do paciente: atestados, termos, receitas e laudos.
A resolução está em vigor desde 4 de maio de 2020 e foi alterada pela Resolução CFMV 1.653, de 26 de junho de 2025.
O que o prontuário precisa registrar em cada atendimento?
O art. 9º lista dez itens para cada atendimento. Esta é a lista, com o jeito de conferir no sistema da clínica:
| Item do art. 9º | O que registrar | Como conferir no sistema |
|---|---|---|
| I | Data, horário e local do atendimento | Preenchidos sozinhos ao abrir o atendimento |
| II | Veterinário que atendeu | Ligado ao login, não digitado |
| III | Relatos e informações do responsável pelo animal | Campo próprio na anamnese |
| IV | Estado geral do animal e parâmetros medidos | Peso, temperatura e o que mais for medido |
| V | Achados do histórico, da anamnese e dos exames | Campo livre, com o histórico à vista |
| VI | Diagnóstico presuntivo | Campo separado do conclusivo |
| VII | Diagnóstico conclusivo, quando houver | Pode entrar depois, como adendo |
| VIII | Procedimentos, com evolução diária, data, hora e responsáveis (nome e CRMV) | Cada aplicação da internação com horário e quem aplicou |
| IX | Imunizações feitas | Ligadas à carteira de vacina |
| X | Cópia de cada laudo de exame complementar | Anexo no atendimento |
O item VIII pesa mais na internação. A redação da Resolução 1.653/2025 pede o nome completo e o número do CRMV de cada profissional que fez o procedimento. No mapa dos internados, isso significa registrar quem aplicou cada medicação, e não só que ela foi dada.
Os documentos também precisam identificar o tutor, com nome completo, CPF e endereço (art. 3º, VII). E o paciente, com nome, sexo, raça, idade e sinais como microchip (art. 3º, VI).
A carteira de vacina tem regra própria no art. 6º: data de cada vacina, nome, partida, fabricante, dose, fabricação e validade, e a data prevista da revacinação. Sistema que liga a vacina aplicada ao lote do estoque preenche isso sem digitação.
Por quanto tempo guardar e como entregar a cópia ao tutor?
Guarde por pelo menos 5 anos após a data do último atendimento, mesmo em caso de óbito (art. 9º, § 3º). Entregue a cópia pedida pelo tutor em até 5 dias úteis (art. 9º, § 1º).
As regras de entrega, na redação da Resolução 1.653/2025:
- Prazo normal: até 5 dias úteis do protocolo do pedido, em papel ou digital.
- Prazo maior: se não der, o responsável técnico justifica por escrito e fixa novo prazo, de até 30 dias úteis.
- Exame de terceiro contratado pela clínica: como tomografia ou histopatológico, até 30 dias úteis.
- Quem pode pedir: o responsável pelo animal que está no cadastro, ou alguém autorizado por ele, para preservar o sigilo.
- Prova da entrega: a cópia sai com comprovante de recebimento.
O § 2º do mesmo artigo trata do extravio. O responsável técnico avisa o tutor e abre um novo prontuário com o registro do ocorrido. Se for o caso, faz boletim de ocorrência e comunica o CRMV.
Os outros documentos, como atestados e termos, saem em 2 vias, físicas ou digitais: uma para o tutor e outra arquivada (art. 3º, I). O prontuário, a carteira de vacina e o atestado sanitário são a exceção.
Quais termos o tutor precisa assinar?
O art. 10 lista 10 documentos de autorização ou consentimento. Pelo § 1º, o ato depende da apresentação prévia do termo ao tutor e da assinatura dele.
| Termo (art. 10) | Quando a clínica usa |
|---|---|
| I. Consentimento para exames | Antes de exames que pedem autorização |
| II. Procedimento terapêutico de risco | Tratamento com risco de perda de função ou óbito |
| III. Retirada de corpo de animal em óbito | Quando o tutor leva o corpo |
| IV. Procedimento cirúrgico | Antes de toda cirurgia |
| V. Internação e tratamento clínico ou pós-cirúrgico | Na entrada da internação |
| VI. Procedimentos anestésicos | Antes da anestesia |
| VII. Eutanásia | Antes do procedimento |
| VIII. Retirada sem alta médica | Quando o tutor leva o pet contra a orientação |
| IX. Doação de corpo para ensino e pesquisa | Quando o tutor doa |
| X. Pesquisa clínica | Quando o animal entra num estudo |
Três regras completam o artigo:
- Emergência. Com risco iminente de morte ou de incapacidade permanente, o veterinário atende sem o termo. No prontuário, registra a recusa ou a impossibilidade de obtê-lo (§ 3º).
- Retirada sem alta. Se o tutor se recusa a assinar, o veterinário registra no prontuário. Duas testemunhas que viram a recusa assinam o termo (art. 11, § 1º).
- Modelos. Os anexos da resolução trazem os modelos, no site do CFMV, e a clínica pode adaptá-los mantendo o conteúdo mínimo (art. 12).
O prontuário eletrônico tem validade?
Tem, se o sistema cumprir o art. 3º, § 2º: segurança, autenticidade, confidencialidade e integridade das informações, além do armazenamento e do compartilhamento dos dados.
Na hora de escolher ou avaliar o sistema, isso vira uma lista de conferência:
- Registro de quem fez o quê. Cada atendimento, adendo e acesso grava autor, data e hora.
- Sem apagar. O atendimento fechado não é editado; a correção entra como adendo.
- Permissão por função. O auxiliar vê o que precisa para a medicação, sem o histórico financeiro e os contatos do tutor. A LGPD, no art. 46, pede medidas de segurança contra acesso não autorizado.
- Cópia de segurança e exportação. Os 5 anos de guarda valem mesmo se a clínica trocar de sistema.
- Assinatura. A resolução fala em documento assinado. Entre particulares, a MP 2.200-2/2001, art. 10, § 2º, admite outros meios de provar autoria e integridade, desde que aceitos pelas partes. Confirme com o seu CRMV e o seu jurídico o meio usado em cada termo.
Como o CERNE resolve
O CERNE oferece o prontuário, a internação e os termos no mesmo sistema, com o registro que a resolução pede.
- Prontuário do pet. Anamnese, exames, prescrição e anexos de cada atendimento na ficha do pet, com o veterinário ligado ao login.
- Internação com horário e evolução. Cada medicação tem horário e quem aplicou, e a evolução do turno fica no prontuário.
- Vacina ligada ao lote. A vacina aplicada baixa o estoque com lote e validade e marca a próxima dose.
- Termo pelo link. O tutor lê o termo e aprova pelo link, e a aprovação fica registrada com data e hora, junto do orçamento.
- Acesso controlado. O auxiliar vê o pet, a prescrição e o horário da medicação, sem o telefone nem o endereço do tutor. Cada acesso ao prontuário fica registrado.
O pacote veterinário usa módulos que já rodam em outros clientes do CERNE. São a agenda, o quadro com dono e prazo e a aprovação do cliente pelo link. Veja os fluxos na página de clínicas veterinárias e os cartões de cada função. Para o orçamento e a cobrança, veja inadimplência na clínica veterinária.
Comece pelo diagnóstico
A norma é a mesma para toda clínica. O que muda é onde o registro da sua escapa: no papel, no WhatsApp ou num sistema que não guarda quem fez. Comece pelo diagnóstico da sua operação: a nossa equipe confere o prontuário e os termos com você. Agende o diagnóstico.
Perguntas frequentes
- O que precisa ter no prontuário veterinário?
- Pelo art. 9º da Resolução CFMV 1.321/2020, cada atendimento registra data, hora e local, o veterinário, o relato do tutor, o estado geral e os parâmetros, os achados, o diagnóstico presuntivo e o conclusivo, os procedimentos com evolução diária e responsáveis, as vacinas e os laudos dos exames.
- Por quanto tempo a clínica veterinária guarda o prontuário?
- Por pelo menos 5 anos após a data do último atendimento, mesmo se o animal morrer (Resolução CFMV 1.321/2020, art. 9º, § 3º).
- O tutor tem direito à cópia do prontuário do pet?
- Sim. O pedido do responsável pelo animal é atendido em até 5 dias úteis. Se não for possível, o responsável técnico justifica por escrito e fixa novo prazo de até 30 dias úteis (art. 9º, § 1º, com redação da Resolução CFMV 1.653/2025).
- Quais termos de consentimento o veterinário precisa pedir ao tutor?
- O art. 10 da Resolução CFMV 1.321/2020 lista 10 documentos, como os termos para exames, cirurgia, anestesia, internação, eutanásia e retirada sem alta. O ato depende da apresentação prévia do termo e da assinatura do tutor, salvo risco iminente de morte.
- Prontuário veterinário eletrônico tem validade?
- Tem, se o sistema garantir segurança, autenticidade, confidencialidade e integridade das informações, além do armazenamento (Resolução CFMV 1.321/2020, art. 3º, § 2º). Confira com o seu CRMV o meio de assinatura aceito.
Fontes
- CFMV, Resolução 1.321/2020, com as alterações da Res. 1.653/2025, via LegisWeb
- CFMV, Resolução 1.653/2025, via CRMV-RJ
- Medida Provisória 2.200-2/2001, art. 10 (documentos eletrônicos)
- Lei Geral de Proteção de Dados, Lei 13.709/2018