Historia clínica veterinaria: qué exige la Resolución CFMV 1.321/2020 y qué formularios firma el tutor
La historia clínica veterinaria es el registro fechado de cada atención de la mascota, firmado por el veterinario. Se guarda por al menos 5 años después de la última atención. La Resolución CFMV 1.321/2020 dice qué registra y enumera 10 formularios que el tutor firma antes del acto. La historia clínica electrónica vale cuando el sistema garantiza integridad y autenticidad.
¿Qué es la historia clínica veterinaria, según la norma?
Es el documento que cuenta, en orden cronológico, todo lo que se hizo con el animal. La Resolución CFMV 1.321/2020, art. 2º, VIII, define la historia clínica como un documento escrito y fechado, sin tachaduras ni enmiendas. La emite y la firma solo el médico veterinario.
El mismo inciso dice qué entra: atenciones ambulatorias y clínicas, vacunas, exámenes y cirugías. Y pide que se garanticen la autenticidad y la integridad de la información.
Dos consecuencias prácticas para quien usa un sistema:
- Sin tachaduras significa sin edición. En el sistema, el registro de una atención no debe borrarse ni reescribirse. La corrección entra como adenda, con fecha, hora y autor.
- Todo forma parte de la historia clínica. Según el art. 3º, los documentos emitidos por el veterinario forman parte de la historia clínica del paciente: certificados, formularios, recetas e informes.
La resolución está vigente desde el 4 de mayo de 2020 y fue modificada por la Resolución CFMV 1.653, del 26 de junio de 2025.
¿Qué tiene que registrar la historia clínica en cada atención?
El art. 9º enumera diez ítems para cada atención. Esta es la lista, con la forma de verificarla en el sistema de la clínica:
| Ítem del art. 9º | Qué registrar | Cómo verificarlo en el sistema |
|---|---|---|
| I | Fecha, hora y lugar de la atención | Se completan solos al abrir la atención |
| II | Veterinario que atendió | Vinculado al inicio de sesión, no escrito a mano |
| III | Relatos e información del responsable del animal | Campo propio en la anamnesis |
| IV | Estado general del animal y parámetros medidos | Peso, temperatura y lo demás que se mida |
| V | Hallazgos del historial, de la anamnesis y de los exámenes | Campo libre, con el historial a la vista |
| VI | Diagnóstico presuntivo | Campo separado del definitivo |
| VII | Diagnóstico definitivo, cuando lo haya | Puede entrar después, como adenda |
| VIII | Procedimientos, con evolución diaria, fecha, hora y responsables (nombre y CRMV) | Cada aplicación de la hospitalización con hora y quién la aplicó |
| IX | Vacunas aplicadas | Vinculadas al carnet de vacunación |
| X | Copia de cada informe de examen complementario | Adjunto en la atención |
El ítem VIII pesa más en la hospitalización. La redacción de la Resolución 1.653/2025 pide el nombre completo y el número de CRMV de cada profesional que hizo el procedimiento. En el mapa de hospitalizados, eso significa registrar quién aplicó cada medicación, y no solo que se aplicó.
Los documentos también tienen que identificar al tutor, con nombre completo, CPF y dirección (art. 3º, VII). Y al paciente, con nombre, sexo, raza, edad y señas como el microchip (art. 3º, VI).
El carnet de vacunación tiene una regla propia en el art. 6º: fecha de cada vacuna, nombre, lote, fabricante, dosis, fabricación y vencimiento, y la fecha prevista de la revacunación. Un sistema que vincula la vacuna aplicada al lote del inventario completa eso sin escribir nada.
¿Por cuánto tiempo guardarla y cómo entregar la copia al tutor?
Guárdala por al menos 5 años después de la fecha de la última atención, incluso en caso de muerte (art. 9º, § 3º). Entrega la copia que pide el tutor en hasta 5 días hábiles (art. 9º, § 1º).
Las reglas de entrega, en la redacción de la Resolución 1.653/2025:
- Plazo normal: hasta 5 días hábiles desde el registro de la solicitud, en papel o digital.
- Plazo mayor: si no es posible, el responsable técnico lo justifica por escrito y fija un nuevo plazo, de hasta 30 días hábiles.
- Examen de un tercero contratado por la clínica: como tomografía o histopatológico, hasta 30 días hábiles.
- Quién puede pedirla: el responsable del animal que figura en el registro, o alguien autorizado por él, para preservar la confidencialidad.
- Prueba de la entrega: la copia sale con comprobante de recepción.
El § 2º del mismo artículo trata la pérdida. El responsable técnico avisa al tutor y abre una nueva historia clínica con el registro de lo ocurrido. Si corresponde, hace la denuncia policial y comunica al CRMV.
Los otros documentos, como certificados y formularios, salen en 2 copias, físicas o digitales: una para el tutor y otra archivada (art. 3º, I). La historia clínica, el carnet de vacunación y el certificado sanitario son la excepción.
¿Qué formularios tiene que firmar el tutor?
El art. 10 enumera 10 documentos de autorización o consentimiento. Según el § 1º, el acto depende de la presentación previa del formulario al tutor y de su firma.
| Formulario (art. 10) | Cuándo lo usa la clínica |
|---|---|
| I. Consentimiento para exámenes | Antes de exámenes que piden autorización |
| II. Procedimiento terapéutico de riesgo | Tratamiento con riesgo de pérdida de función o muerte |
| III. Retiro del cuerpo de un animal fallecido | Cuando el tutor se lleva el cuerpo |
| IV. Procedimiento quirúrgico | Antes de toda cirugía |
| V. Hospitalización y tratamiento clínico o posquirúrgico | Al ingreso a la hospitalización |
| VI. Procedimientos anestésicos | Antes de la anestesia |
| VII. Eutanasia | Antes del procedimiento |
| VIII. Retiro sin alta médica | Cuando el tutor se lleva a la mascota contra la indicación |
| IX. Donación del cuerpo para enseñanza e investigación | Cuando el tutor lo dona |
| X. Investigación clínica | Cuando el animal entra en un estudio |
Tres reglas completan el artículo:
- Emergencia. Con riesgo inminente de muerte o de incapacidad permanente, el veterinario atiende sin el formulario. En la historia clínica, registra la negativa o la imposibilidad de obtenerlo (§ 3º).
- Retiro sin alta. Si el tutor se niega a firmar, el veterinario lo registra en la historia clínica. Dos testigos que vieron la negativa firman el formulario (art. 11, § 1º).
- Modelos. Los anexos de la resolución traen los modelos, en el sitio del CFMV, y la clínica puede adaptarlos manteniendo el contenido mínimo (art. 12).
¿La historia clínica electrónica tiene validez?
Sí, si el sistema cumple el art. 3º, § 2º: seguridad, autenticidad, confidencialidad e integridad de la información, además del almacenamiento y el intercambio de los datos.
Al elegir o evaluar el sistema, eso se convierte en una lista de verificación:
- Registro de quién hizo qué. Cada atención, adenda y acceso guarda autor, fecha y hora.
- Sin borrar. La atención cerrada no se edita; la corrección entra como adenda.
- Permisos por función. El auxiliar ve lo que necesita para la medicación, sin el historial financiero ni los contactos del tutor. La LGPD, en el art. 46, pide medidas de seguridad contra el acceso no autorizado.
- Copia de seguridad y exportación. Los 5 años de resguardo valen incluso si la clínica cambia de sistema.
- Firma. La resolución habla de documento firmado. Entre particulares, la MP 2.200-2/2001, art. 10, § 2º, admite otros medios para probar autoría e integridad, siempre que las partes los acepten. Confirma con tu CRMV y tu área jurídica el medio usado en cada formulario.
Cómo lo resuelve CERNE
CERNE ofrece la historia clínica, la hospitalización y los formularios en el mismo sistema, con el registro que pide la resolución.
- Historia clínica de la mascota. Anamnesis, exámenes, receta y adjuntos de cada atención en la ficha de la mascota, con el veterinario vinculado al inicio de sesión.
- Hospitalización con hora y evolución. Cada medicación tiene hora y quién la aplicó, y la evolución del turno queda en la historia clínica.
- Vacuna vinculada al lote. La vacuna aplicada descuenta el inventario con lote y vencimiento y marca la próxima dosis.
- Formulario por enlace. El tutor lee el formulario y lo aprueba por el enlace, y la aprobación queda registrada con fecha y hora, junto al presupuesto.
- Acceso controlado. El auxiliar ve la mascota, la receta y la hora de la medicación, sin el teléfono ni la dirección del tutor. Cada acceso a la historia clínica queda registrado.
El paquete veterinario usa módulos que ya funcionan con otros clientes de CERNE. Son la agenda, el tablero con responsable y plazo y la aprobación del cliente por enlace. Mira los flujos en la página de clínicas veterinarias y las tarjetas de cada función. Para el presupuesto y el cobro, mira morosidad en la clínica veterinaria.
Empieza por el diagnóstico
La norma es la misma para toda clínica. Lo que cambia es dónde se escapa el registro de la tuya: en el papel, en WhatsApp o en un sistema que no guarda quién lo hizo. Empieza por el diagnóstico de tu operación: nuestro equipo revisa contigo la historia clínica y los formularios. Agenda el diagnóstico.
Preguntas frecuentes
- ¿Qué tiene que incluir la historia clínica veterinaria?
- Según el art. 9º de la Resolución CFMV 1.321/2020, cada atención registra fecha, hora y lugar, el veterinario, el relato del tutor, el estado general y los parámetros, los hallazgos, el diagnóstico presuntivo y el definitivo, los procedimientos con evolución diaria y responsables, las vacunas y los informes de los exámenes.
- ¿Por cuánto tiempo guarda la clínica veterinaria la historia clínica?
- Por al menos 5 años después de la fecha de la última atención, incluso si el animal muere (Resolución CFMV 1.321/2020, art. 9º, § 3º).
- ¿El tutor tiene derecho a una copia de la historia clínica de su mascota?
- Sí. La solicitud del responsable del animal se atiende en hasta 5 días hábiles. Si no es posible, el responsable técnico lo justifica por escrito y fija un nuevo plazo de hasta 30 días hábiles (art. 9º, § 1º, con la redacción de la Resolución CFMV 1.653/2025).
- ¿Qué formularios de consentimiento tiene que pedir el veterinario al tutor?
- El art. 10 de la Resolución CFMV 1.321/2020 enumera 10 documentos, como los formularios para exámenes, cirugía, anestesia, hospitalización, eutanasia y retiro sin alta. El acto depende de la presentación previa del formulario y de la firma del tutor, salvo riesgo inminente de muerte.
- ¿La historia clínica veterinaria electrónica tiene validez?
- Sí, si el sistema garantiza seguridad, autenticidad, confidencialidad e integridad de la información, además del almacenamiento (Resolución CFMV 1.321/2020, art. 3º, § 2º). Consulta con tu CRMV el medio de firma aceptado.
Fuentes
- CFMV, Resolución 1.321/2020, con las modificaciones de la Res. 1.653/2025, vía LegisWeb
- CFMV, Resolución 1.653/2025, vía CRMV-RJ
- Medida Provisória 2.200-2/2001, art. 10 (documentos electrónicos)
- Ley General de Protección de Datos (LGPD), Ley 13.709/2018